这是一位老年男性患者,多年前被诊断为“心力衰竭(心衰)”,药物治疗效果不佳,平时日常活动就会出现“胸闷、气急”等心衰症状,反复因心衰加重而急诊就诊或住院治疗,被心衰困扰多年。患者的特点是心衰合并完全性左束支传导阻滞,而完全性左束支传导阻滞会导致心脏收缩不协调,是引起或加重心衰的重要因素。这类患者有望通过生理性起搏(传统三腔起搏或希浦系统起搏)而恢复心脏的同步性、协调性,改善患者预后。因此,在一年多前患者到我院就诊时,就建议患者做生理性起搏,但患者当时拒绝。直到几个月后,患者反复心衰,不能从事任何体力活动,再次住院治疗时终于接受生理性起搏的建议。患者术前心超显示左室舒张末内径73mm,已经显著扩大,心脏收缩力显著减弱,左室射血分数仅20%(图1)。术前心电图呈完全性左束支传导阻滞,QRS显著增宽,时限达158ms,这种情况会引起心脏不协调,左心室收缩显著落后于右心室(图2)。生理性起搏微创手术在皮肤局部浸润麻醉下进行,手术顺利,术后心电图显示QRS显著缩窄(图3)。患者做好后如释重负,第二天下床正常活动,第三天出院。在一年多的随访中,患者心功能逐渐恢复,手术半年后没有再出现“胸闷、气急、下肢浮肿”等心衰症状。最近一次复查心超显示心脏已经显著缩小,心功能已经完全恢复正常(图4)。#心衰#完全性左束支传导阻滞#生理性起搏#三腔起搏
直播时间:2021年07月25日18:57主讲人:幺天保副主任医师上海交通大学医学院附属仁济医院(东院)心内科
人体心脏有四个心腔,分别叫做左心房、右心房、左心室、右心室,心房和心室按顺序收缩和舒张完成心脏排血,为全身各器官供血。心脏保持正常收缩力和频率才能维持器官足够的血液供应,一旦心跳过于缓慢或“偷停”或者出现心脏衰竭,心脏排血会显著减少,导致大脑及全身组织、器官供血减少,可能出现头晕、胸闷、气急、眼前发黑甚至晕厥等症状。这时就可能需要安装心脏起搏器治疗,建议及早咨询专业的心脏内科医师。心脏起搏器有多种不同类型,适用于不同病情。单腔或双腔起搏器主要用于治疗心跳过于缓慢或“偷停”,除颤起搏器主要用于一部分心衰患者猝死防治,而三腔起搏器则适用于心衰合并左、右心室传导和舒缩不同步、不协调的患者。
无导线胶囊起搏器具有体积小,无需切开皮肤做囊袋,不必通过导线连接心脏和心脏外起搏器的特点,其通过皮肤穿刺的方法植入心脏内发挥作用,体表看不到起搏器和手术痕迹,可以减少起搏器手术部位感染以及与其相关的心内膜炎、败血症的风险。无导线胶囊起搏器只有1立方厘米的体积,1.75克的重量,预计平均使用寿命12.8年。可以满足患者进行3.0T高清晰度核磁共振扫描的需求。主要适用于以下人群: 有心室起搏需求但依赖程度低人群;囊袋反复感染,静脉闭塞的特殊疾病人群;追求高生活质量和美观的年轻人群;不想因起搏器植入而影响职业发展(部分运动员、舞者)。
一位外院转来的老年女性患者,心脏起搏器植入10余年,近期囊袋破溃感染、起搏器外露,伤口无法愈合,转我院拟去除起搏器、拔除电极。局部麻醉后,行囊袋清创,并尝试用旋转牵拉方法拔电极,但由于电极黏连严重,无法拔除。故改从股静脉途径进鞘,用泥鳅导丝和pigtail导管及鹅颈抓捕器相互配合,将植入十余年的心房被动电极和心室主动电极拔除。患者康复出院。
对患者而言,术前需要对两侧前胸及腋下皮肤进行适当清洁,这对预防感染非常重要;在服用抗凝或抗血小板药(活血药)的患者,请提前咨询手术医生是否要暂停服用这些药物;一般而言,其他类药物可以继续正常服用;术前调整好心态,保持良好睡眠;心脏起搏器微创手术一般在局麻下进行,无需禁食。
我们百姓有时会感到心脏停搏的现象,即突然感觉心脏停顿了一下,严重时伴有头晕、眼前发黑、晕厥等现象。我们百姓所说的心脏停搏可能有两种情况。一种是“假性的心脏停搏”,最常见的就是心脏早搏,比如房性早搏或室性早搏等。由于心脏提前跳动了一下,而后心脏会自己进行频率调节,提前跳动心搏(早搏)后面会有一个相对较长的停顿,医学上叫做“代偿间歇”。我们此时就会感觉到心脏“停搏”了一下。这种情况,在我看来是心脏早搏造成的一种假性停搏,主要针对心脏早搏进行治疗。那么真性的心脏停搏又可分为短暂的心脏停搏和心脏骤停。短暂的心脏停搏又可以叫做心脏偷停。一般是由于窦性停搏、窦房阻滞、高度房室传导阻滞、三度房室传导阻滞继发了一过性尖端扭转性室速以及一些频率较快的短阵室性心动过速造成的。而心脏骤停是各类原因导致的心脏搏动突然停止,需要立即进行抢救。多为持续性室速、室颤。多见于一些有器质性心脏病的病人,常见的有缺血性心肌病、肥厚性心肌病、扩张性心肌病、离子通道病以及一些中重度心衰病人。这类人群是发生心脏骤停的高危人群,需要及时到医院进行就诊,予以积极药物治疗,有些患者可以结合一些器械治疗的方法如除颤起搏器治疗来防治心脏骤停。
仁济医院创建于1844年,是上海开埠后的第一家西医医院,仁济心内科历史悠久,是国家首批硕士博士授予点、国家临床重点专科、教育部国家重点学科、国家首批冠脉介入培训基地、国家级胸痛中心、美国心脏学院继续教育基地、国家临床药理研究基地、上海市临床重点专科和上海市教委重点实验室等。仁济心内科临床实力雄厚,学科设有4个病区,包括心脏监护室、重症病房、普通病房及日间病房等,拥有冠心病中心、电生理起搏中心、肺血管病中心、高血压与心力衰竭中心、结构性心脏病及心血管影像中心、临床研究和药理中心等。学科建立了以冠心病诊疗为特色,多个亚学科(电生理起搏、肺血管疾病、结构性心脏病、高血压病与心力衰竭、心血管影像等)齐头并进的学科发展平台,每年完成介入手术量在国内名列前茅,尤其在疑难危重冠脉介入、电生理起搏、肺动脉高压、心力衰竭等治疗领域均处于国内领先水平;学科秉承一切以病人为中心的服务理念,在上海率先建立了惠及浦江两岸的急性心肌梗死绿色救治通道,急性心肌梗死抢救成功率达到或超过国际大型心脏中心的救治水平。心内科学术氛围浓厚,拥有副主任医师以上的高级人才近14人,医教研队中获博士学位比例达45%,拥有国外学历和进修经历的教师比例21%,拥有“教育部长江学者特聘教授”、“国家杰出青年基金获得者”、“科技部中青年领军人才”、“教育部青年长江学者”、“教育部新世纪优秀人才”、“上海市领军人才”、“吴孟超医学青奖”、“树兰医学青年奖”、“上海市优秀学科带头人”、“上海市银蛇奖”、“上海市曙光学者”、“上海市科技启明星”等。心内科承担国家科技部重点研发计划、国家自然基金重点项目和上海市重点及重大等基金项目超过50多项,总科研经费逾五千万;近年来在Circulation、JACC、EHJ心血管三大权威期刊等发表论文200余篇,总影响因子超过600分,研究成果写入国际权威教科书“心血管内科学教科书:Braunwald心脏病学”、“欧洲心血管影像指南”、“中国急性心肌梗死指南”、“中国急性冠脉综合征指南”、“中国经皮冠状动脉介入治疗指南”、“中国血管内超声专家共识”等心血管临床指南与医疗规范。
就心脏起搏器手术本身而言,不需要额外吃任何药物。如果原来没有其他疾病,做好起搏器不用吃药。如果原有一些慢性疾病,比如心衰、高血压、早搏、房颤等,服用针对这些慢性疾病的药物即可。
正常人的心脏按一定的节律和频率跳动。就节律而言,窦性心律是正常心律。而通常情况下,频率在60-100次/分属正常范围。当正常的窦性心律频率低于60次/分时,被称作窦性心动过缓。这种情况是否会产生危险不能一概而论。首先要看引起窦性心动过缓的病因是什么。比如是否是冠心病“心肌缺血”、心肌病、心脏瓣膜病、心肌炎、甲状腺功能减退等引起的窦性心动过缓。上述这些情况,往往合并疾病的其他症状,如胸闷、胸痛、气急等,查体时不一定有阳性发现,可以结合化验和影像检查等进一步明确病因,并针对病因进行治疗。其次,如果只是单纯窦性心动过缓,要看是否引起不适症状。如果心率非常低,白天仅40次/分左右,活动以后心率也不会随活动量的增加而增快,就满足不了人体活动时组织供血、供氧需求,因而出现胸闷、乏力、气短、头晕等症状。这种情况医学上叫做“变时功能不良”,需要进行治疗。第三,是否合并其他心律失常。有些患者伴有窦性停搏,产生一过性头晕、“眼前发黑”、甚至晕厥症状。也有一部分患者由于长期心率极度缓慢,继发了房颤、房扑等快速性心律失常。这两种情况一般是心脏传导系统已出现病理性变化,需要进行起搏器治疗。若单纯窦性心动过缓,心率虽慢,但无明显不适,而且没有其他病因,心超上看心脏结构也没有明显异常的话,一般仅需随访观察。这种情况在运动员或经常运动的人士中比较常见。此外,在我们心内科门诊,常常会遇到一些人群,他们没有任何症状,体检时心电图发现窦性心动过缓,再做24小时动态心电图显示夜间睡眠时窦性心律只有40次/分,甚至30几次/分,但没有窦性停搏或传导阻滞。白天心率可以到90次/分以上。这种夜间心率低是植物神经自动适应性调节的结果,一般不用担心。心脏跳动受植物神经,包括迷走神经和交感神经的调节。夜间睡眠时人体处于休息状态,只需要较低的心率就可以满足组织、器官供血、供氧,此时在夜间“值班”的迷走神经会让心脏跳动慢一些,而白天工作、活动时,“值班”的交感神经会让心脏跳动快一些以满足身体需求。这种受植物神经适应性调节引起一定范围内心率波动属于正常现象。